Malign Mezotelyoma

Diffüz malign plevral mezotelyoma (DMPM), plevra (akciğer zarı), periton (karın zarı) ve perikart’ı (kalp zarı) döşeyen seröz bir membran olan mezotelyum’da gelişir, mezotelyum’u oluşturan mezotel hücrelerinden köken alır.   Hastalığın Sebebi: Bugün için diffüz malign plevral mezotelyoma (DMPM) etyolojisinde bilinen iki önemli neden, her ikisi de mineral lif olan, asbest veya erionite ile temastır. DMPM tanısı almış olguların, serilere göre değişmekle birlikte, % 50-90’ında asbest teması olduğu bildirilmektedir. Asbest lifsi yapıda doğal fibröz bir silikattır. İki ana gruba ayrılır: Amphibole ve serpentine. İlk gruptaki asbest tipleri olan tremolite, actinolite, amosite, crocidolite ve anthophyllite lifleri, serpentine grubunda yer alan chrysotile tip asbest liflerine göre daha uzun, daha sert ve biyolojik yıkıma daha dayanıklıdır. Bu nedenle amphibole tip asbest liflerinin biyolojik ortamlara daha riskli olduğu öne sürülmüştür, ancak tüm asbest liflerinin karsinojenik (kansere sebep olan) olduğu ve risk getirdiği genel olarakkabul edilir.   Fibröz bir yapı özelliğine sahip olan erionite lifleri asbest liflerine göre çok daha güçlü karsinojendir. Erionite köyleri olarak da adlandırılan Ürgüp köylerinde yapılan kapsamlı bir çalışmada toplam ölümlerin % 49’unun DMPM’ye bağlı olduğu saptanmıştır.   Hastalığın Sıklığı: DMPM, normal popülasyon için oldukça ender olarak beklenen bu tümördür; hiç asbest veya mineral lif teması tanımlanamayan bir popülasyonda görülme sıklığı, bir yıl için, milyonda 1 ila 2.2 arasında bildirilmektedir. Normal popülasyon dışında asbest ile doğrudan temas eden, yani üretim – işleme işinde çalışan işçilerden oluşmuş kişilerde hastalık sıklığı daha yüksektir; 19 – 122.4/100,000 kişi-yıl arasında değerler rapor edilmiştir. Eskişehir ili çevresindeki köylülerden oluşan bir grupta yapılan bir çalışmada, ortalama yıllık mezotelyoma sıklığı erkekler için 114.8/100,000 kişi-yıl, kadınlar için 159.8/100,000 olarak belirlendi. Erionite ile temasın olduğu Kapadokya bölgesinin bazı köylerinde DMPM oranı çok yüksektir. Yöreye ait, konuyla ilgili tanınan bir köyde doğup büyüyen kişilerden oluşan bir grupta ortalama yıllık mezotelyoma sıklığı erkeklerde 298.1, kadınlarda 400.9/100,000 kişi-yıl olarak bulunmuştur; söz konusu bu değerler dünyada belirlenen en yüksek DMPM insidens rakamlarıdır.   Asbest Nerede Bulunur? Asbest doğal bir fibröz silikat olduğundan yeryüzünün bir çok yerinde toprak örtüsünde birikimler halinde bulunur. Uzun yıllar boyu sosyo-kültürel seyir, asbest karışımlı toprağın yoğun bulunduğu yerlerdeki kırsal alan yaşayanlarının bu toprağın ısı ve su yalıtımı özelliklerini öğrenmelerine ve kullanmalarına fırsat vermiştir. Böylece, “aktoprak” veya ülkemizin bazı yerlerinde kullanılan adıyla “çorak” olarak adlandırılan bu toprak, ısı ve su yalıtımı amacıyla evlerin çatısında örtü, duvarlarında sıva-badana amacıyla yaygın olarak kullanılmıştır. Söz konusu toprağın 1960 öncesi yıllarda kullanımı çok yaygındır; bölgelerdeki kasaba evlerinde, hatta bazı illerin kenar mahallelerinde dahi bu tip toprağın köylerden getirilerek kullanıldığı bilinir. Asbest ile çevresel temas olarak bilinen bu temas şekli 1980’li yılların sonuna dek bazı bölgelerimizde yoğun biçimde devam etmiştir. Türkiye’de temasın en yoğun olduğu bilinen kırsal alanları kapsayan iller Eskişehir, Kütahya, Bilecik, Yozgat, Sivas, Diyarbakır’ dır. Ulaşım imkanlarının artması ile kullanımı giderek kireç ile yer değiştirmiş, 1990’lara doğru belirgin ölçüde azalmıştır. Ancak halen bazı yörelerin köylerinde kullanımı ve dolayısıyla oralarda asbest teması devam etmektedir. Kırsal alanda, aktoprağın kontamine olduğu  asbest lifleri ise esas olarak tremolite veya actinolite’dir.   Hücre Tipleri: DMPM'nın üç hücre tipi vardır. Bunlarınm büyük çoğunluğunu -yaklaşık % 50- epitelyal tip oluştururken, ikinci sırayı bifazik tip alır. Yaklaşık % 30 civarında bir oranla görülür. Sarkomatöz tipin görülme oranı ise % 10-20 arasındadır.   Hastalık Şikayetleri: En sık rastlanan yakınmalar “nefes darlığı” ve “göğüs ağrısı” dır. Nefes darlığı akciğer zarı boşluğuna su birikmesine veya zarın kalınlaşmasına bağlı gelişir. Ağrı sıklıkla göğüs yan duvarı üzerinde, yayılan tarzda ve künt bir nitelikdedir. Nadiren batıcı tarzda da olabilir. Bu yakınmalardan sonra, daha az oranda da olsa tüm vücudu etkileyen şikayetler (ateş, terleme, halsizlik, kilo kaybı,..) başgösterir. Diğer sistemlere ait bulgular, başvuruda oldukça nadirdir, bunlar da esas olarak tümörün bölgesel yayılması ile ilgilidir; örneğin “yutma güçlüğü”, “karında şişlik / sıkıntı hissi”. Söz konusu bu yayılım yakınmaları hastalığın ilerlediği dönemde hemen her hastada belirginleşir. Hastalarda şikayetlerin başlangıcından ilk başvuruya kadar geçen süre bir kaç haftadan 8 aya kadar değişmekle birlikte, genellikle 3 ay civarındadır.   Radyolojik Bulgular: Bilgisayarlı toraks tomografisi (BTT), DMPM kuşkulu her olguda artık olağan kullanılan bir radyolojik yöntemdir. BTT bulgularındaki bazı özellikler tanıyı destekler. Bunlar sırasıyla: 1. Akciğer zarındaki tutulumun çepeçevre olması (tüm plevral yüzeylerin tutumu), 2. Mediastinal plevral tutulum, 3. Akciğer zarındaki kalınlaşmanın 1 cm’den daha fazla olması. Ayrıca göğüs duvarı, perikart (kalp zarı), mediasten yumuşak doku,  diyafram, diyafram altı tutulumlar da DMPM’nın yayılımına uygun olarak ortaya çıkabilecek bulgulardır. Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi, DMPM tanı ve izleminde, bazı özel durumlar hariç, BTT’ne göre daha üstün ve gerekli değildir.   Kesin Tanı Nasıl Konur? Bütün tümörlerde olduğu gibi DMPM’da da tanı histopatolojik incelemeye dayanır. DMPM tanısı için hücre veya doku örneği alımında kullanılan dört yöntem vardır: Plevral sıvı sitolojik incelemesi, kapalı plevra iğne biopsisi (KPİB), torakoskopi ve torakotomi. Torakoskopi’ nin en önemli avantajı plevral yüzeylerin - patolojik değişikliklerin görülebilmesine imkan vermesidir. Torakoskopi aracılığıyla hastalıklı bölgeyi görerek, yeterli büyüklükte ve çok sayıda doku örneği alınabilir.   Yaşam Beklentisi: DMPM’da yaşam beklentisi, genel olarak iyi değildir. Geniş hasta serilerinde yaşam süresi 6–17 ay arasında, ortalama 12 ayın altında verilmektedir.   Tedavi: DMPM'da tek tedaviler genellikle etkili değildir. Sadece kemoterapi ve radyoterapinin etkinliği sınırlıdır. Hastanın uzun süre sağkalımını sağlayabilen tek seçenek multimodal tedavidir.    Multimodal tedavi cerrahi, kemoterapi ve radyoterapinin birleştirilerek uygulanmasına denir. Bu konuda dünyadaki en büyük iki seri New York ve Boston'dan yayınlanmıştır. Rusch ve ekibinin 88 hastalık serilerinde 62 hastaya ekstraplevral pnömonektomi uygulanmış ve diğer 26 hastaya plörektomi ve eksplorasyon yapılmıştır. Cerrahiye bağlı ölüm oranı %8’dir ve ameliyattan sonra yüksek doz hemitorasik radyoterapi uygulanmıştır. Erken teşhis edilen hastalarda ortalama yaşam süresi 34 ay olmuştur.   Sugarbaker’ın yapmış olduğu 183 hastalık çalışmada ise tüm hastalara ekstraplevral pnömonektomi ve postoperatif kemoradyoterapi uygulanmıştır. 2 yıllık sağkalım %38, 5 yıllık sağkalım %15’tir. Medyan sağkalım 19 aydır. Prognozu etkileyen faktörler lenf nodu tutulumu, tam rezeksiyon ve epitelyal histolojidir. Lenf nodu tutulumu olmayan, tam olarak rezeke edilmiş epitelyal mezotelyomalarda (31 hasta) 5 yıllık sağkalım %46’dır ve medyan sağkalım 51 aydır.   Ekstraplevral pnömonektomi hastalıklı taraftaki tüm akciğeri çevreleyen kalınlaşmış zar dokusu, kalp zarı ve diyafram kasının tamamen çıkarılması demektir.   Bizim kliniğimizde uyguladığımız protokolde ise ekstraplevral pnömonektomi, ameliyat sonrası yüksek doz radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktadır ve bu şekilde 2 yıllık süreçte 14 hasta tedavi edilmiştir.  Prof. Dr. Mustafa Yüksel